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医保政策问答

发布日期：2024-01-23 13:02来源：区卫生健康委员会

我参加了居民医保，不想在滨湖区的公立医院就诊，可以自行前往其他医院吗？

居民医保实行定点管理，参保人员需先至定点医院首诊，如定点医院无法提供医疗服务，则由定点医院逐级转诊至上级医院。如参保人员直接至上级医院就诊住院，按《无锡市医疗保险就医管理办法》规定，本次诊疗（门诊和住院）结束后可先按自费结算，出院后带好相关材料（门诊病历，出院记录，发票，住院清单）前往定点社区医院按非转诊报销医疗费用。

为什么我交了钱，还不能自由选择就诊医院呢？

医保基金金额有限，居民基本医疗保险按照“保基本、保大病、低水平、广覆盖”的原则，遵循“住院为主、兼顾门诊”的管理理念而设计。若居民对定点医疗机构可提供范围内的诊疗服务不满意，要求更高水平的诊疗，可自行选择医院就诊，但由于超出了居民医保“广覆盖、低保障”的保障范围，报销比例会相应降低。

同一种疾病需要多次外出就医，是否每次都要办一次转诊？

是的。

参保人员约定一家定点医疗机构划卡就医，如需院外诊治或购药的，应由经治医生提出申请、科主任同意，医保部门办理转诊手续，发生的费用由就诊医疗机构直接结报；约定的定点医疗机构不能提供医疗服务时，应由其出具转诊转院手续。如符合《江苏省急危重病诊断标准》中急病标准，则可就近就诊，并由定点医院办理转诊手续。

为何我明明办理了转诊手续，可定点医院仍然未予报销？

（1）基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。只有属于“三目录”内的才可报销。

（2）医保报销又分为甲类（全额报销）、乙类（部分报销），类别不同，纳入报销范围的比例也不同。若是丙类全自费项目，顾名思义，医保基金不予报销。