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无锡职工医保报销政策

发布日期：2024-09-25 14:18来源：胡埭镇

　　一、门诊统筹

　　2023年1月1日起，在职和退休人员年度起付标准分别调整到500元、300元。在社区卫生服务机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为80%、90%；

　　在一、二级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为75%、85%；

　　在三级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为60%、70%。一个年度内，在职和退休人员政策范围内医疗费用最高支付限额为12000元。

　　二、门诊特殊病

　　对纳入门特保障范围的医疗费用，不设起付标准，合规医疗费用的医保基金支付比例：职工医保在职人员、退休人员和中华人民共和国成立前老工人分别为97%、98.5%、99.1%，居民医保为社区医疗机构住院基金支付比例。

　　有首诊定点机构的参保人员，未经首诊定点机构转诊,自行在其他医疗机构就医发生的门特保障范围内医疗费用，由个人先行自付20%后再按规定的比例报销。门特和住院共用职工医保或居民医保统筹基金年度医疗费用支付限额。医疗费用经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

　　三、住院

　　1.职工基本医保对于起付标准以上，最高支付限额以下，符合基本医疗保险支付范围的费用，在职(含灵活就业人员)、退休(含退职人员)基本医保基金支付比例：

　　一级及以下医疗机构(含护理院)分别为97%、98%;二级医疗机构分别为95%、97%;

　　三级医疗机构分别为90%、95%。

　　2.一个医保结算年度内，职工基本医保住院医疗费用最高支付限额50万元。